老年肾病综合征

肾病综合征是以大量蛋白尿(≥3.5克/天)、低蛋白血症(≤30克/天)、高脂血症及水肿为主要特征的肾小球病变。是肾小球疾病的常见表现。老年肾病综合征,临床上分为二大类,一类是原发性肾病综合征,是原发性肾小球疾病最常见的表现之一;第二类是由系统性疾病引起的,称为继发性肾病综合征。

病因

老年人肾病综合征中继发性肾病综合征发生率高,其中以肾淀粉样变最高,其次是各种肿瘤,也常引起老年人继发肾病综合征,如胃肠道肿瘤、淋巴瘤白血病,还有其他疾病,如老年糖尿病肾病、乙型肝炎、某些药物(非特异性消炎药,金制剂,青霉胺)、血管炎、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症等,在原发性肾病综合征中,病理分型以膜性肾病最为常见。

临床表现

1.水肿

呈全身性,体性,可凹性水肿,初期多见于踝部,晨起时眼睑,面部水肿,随着病程发展,水肿可至全身并出现胸、腹腔及阴囊积液,甚至心包积液,老年患者水肿严重时可发生心衰。

2.大量蛋白尿

尿蛋白>3.5克/24小时,严重者达十几克,呈选择性或非选择性蛋白尿。

3.低蛋白血症

血浆总蛋白降低,主要是血浆白蛋白降低,大多在10~30克/升,偶有降至5.8克/升。

4.高脂血症

大部分患者血中胆固醇、磷脂及三酰甘油均可升高。

检查

1.尿常规及肾功能检查

尿常规检查显示有大量蛋白尿,仅15%~20%的患者有镜下血尿,肉眼血尿罕见,尿蛋白24小时≥3.5g,发病初期约30%的患者血清肌酐轻度升高,老年患者血肌酐升高明显,血浆蛋白中白蛋白<3.0g/dl,血脂、胆固醇、三酰甘油高于正常。

2.血清蛋白电泳测定

主要表现为白蛋白的降低,α2及β2球蛋白增高,γ球蛋白正常低限或降低。

3.尿C3测定

尿中C3含量增加,主要见于增殖性及硬化性病例,在肾病综合征的鉴别诊断中有参考价值。

4.尿纤维蛋白降解产物测定(FDP)

本检查对肾病综合征的类型及选择治疗方案有一定帮助,微小病变时,尿FDP1.2µg/ml,如果尿FDP>3µg/ml,持续不降低,提示病变活动性较强。

5.肾穿刺活组织检查

该检查可以为确定肾病综合征和病理类型提供形态学诊断,并对治疗方案确定及估计预后有着指导性意义。

诊断

根据病因、临床表现和实验室等检查确诊。

治疗

1.常规治疗

(1)卧床休息 肾病综合征时应以卧床休息为主,卧床可增加肾血流量、尿量增加,预防交叉感染。但也应适当床旁活动,避免肢体血栓形成。当症状有所改善后,可适当增加活动。

(2)饮食治疗 应进易消化、吸收的清淡半流饮食。因肾病综合征患者水肿时常伴有消化道黏膜水肿,消化功能受影响。应注意钠盐、蛋白质和脂肪的摄入。

2.对症治疗

(1)水肿的治疗 除限钠摄入和卧床休息外,可适当应用利尿剂。

(2)高脂血症的治疗 以往对降脂治疗重视不够,近年来认识到,高脂血症使血液黏稠度增加。易形成血栓,加速冠心病发生。同时高脂血症能刺激肾小球系膜细胞增生,促进肾小球硬化。因此,降脂药治疗有重要意义。

3.肾病综合征时并发证的处理

(1)感染 肾病综合征易发生感染,特别是对于老年人患者可以采取预防措施,如肺炎球菌疫苗及注射高免疫血清球蛋白,但预防用应在肾病缓解期进行(看法不一)。一旦发生感染,应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗菌药物治疗。

(2)急性肾衰竭 特发性急性肾衰治疗。积极治疗基础病。血液透析,帮助度过少尿或无尿难关。应用髓袢利尿剂,有效者积极给予。碳酸氢钠、碱化尿液,以减少管型形成。

(3)血栓形成 抗凝治疗,可阻止血栓扩展。

4.糖皮质激素

此类药物的抗免疫及抗炎症作用如下:①对单核巨噬细胞及T淋巴细胞的抑制效应要比对B淋巴细胞作用强。②较大剂量时抑制B细胞产生抗体,并促进抗体的分解代谢,从而抑制抗原、抗体反应。③小剂量即可抑制磷脂酶A2及花生四烯酸代谢,从而抑制磷脂酶的活性,减轻炎症反应;同时,此类药物通过抗醛固酮及抗利尿激素的作用而有利尿的功效。目前常用的激素、口服的有泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙等,静脉点滴的有甲泼尼龙。