造影剂肾病

随着现代造影技术的广泛开展,造影剂肾病(CAN)日益受到肾病工作者的关注。CAN指由造影剂引起的肾功能急骤下降。常用的造影剂一般均为高渗性,含碘量高达37%,在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收,脱水时该药在肾内浓度增高,可致肾损害而发生急性肾衰竭。

病因

常用的造影剂均为高渗性,在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收,脱水时该药在肾内浓度增高,可致肾损害而发生急性肾衰竭。以下是易造成肾损害的危险因素和可能的危险因素:①原有肾功能不全;②伴有肾功能不全的糖尿病;③充血性心力衰竭;④肾病综合征;⑤肝硬化伴肾功能损害;⑥血容量减少或脱水;⑦多发性骨髓瘤;⑧同时应用其他的肾毒性药物;⑨短期内接受多种放射性造影剂者;⑩高血钙。

临床表现

接受造影剂者血清肌酐通常在24小时内升高,96小时达峰值,一般7~10天后恢复到基础值。但也有报道,肾功能在1~3周内呈进行性下降,然后恢复到基础值。60%以上CAN患者早期即可出现少尿,对利尿剂有抗性,也有非少尿者。大多数患者肾功能可自然恢复,10%者需要透析治疗,不可逆肾衰竭者少见,需要长期维持透析。尿液检查可见尿中出现肾小管上皮细胞、管型及各种碎片,为非特异性,与肾功能改变不相关。尿酸盐结晶常见,偶可见枸橼酸钙结晶,大量蛋白尿不常见。有急性小管坏死的大多数患者,尿钠排出往往大于40mmol/L,钠排泄分数(FENa)大于1%;但有1/3急性肾衰者尿钠排出低于20mmol/L,少尿者钠排泄分数小于1%。

检查

1.尿液检查

尿液检查可见尿中出现肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞及上皮细胞管型,为非特异性,与肾功能改变不相关。尿酸盐结晶常见,偶可见枸橼酸钙结晶;有一过性蛋白尿,大量蛋白尿不常见,有急性小管坏死的大多数患者,尿钠排出往往大于40mmol/L,钠排泄分数(FENa)大于1%;但有1/3急性肾衰者尿钠排出低于20mmol/L,少尿者钠排泄分数小于1%。

2.肾小管功能检查

(1)酚红排泄试验及莫氏试验 酚红排泄试验(PSP)反映近曲小管功能,PSP降低提示造影剂对近曲小管损害。莫氏试验异常则提示有远曲小管损害。

(2)尿酶 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)是一种溶酶体酶。NAG活性增高说明造影剂造成肾损害。

(3)尿系列微量蛋白测定 尿α1-MG、β2-MG升高、视黄醇结合蛋白(RBP)升高

(4)尿渗透压 尿渗透压降低在300~400mOsm,少尿期低尿钠或钠滤过分数降低。

3.肾小球功能检查

血BUN(尿素氮)、血清肌酐、血尿酸均可升高,内生肌酐清除率降低。

4.核素肾图及B超检查

肾图呈抛物线型;B超肾影增大或正常。

5.肾活检

肾活检病理检查如有肾小管细胞骨架结构破坏、上皮细胞变性坏死等改变,有助于本病诊断。

诊断

临床上有应用造影剂史,在24~48小时内出现少尿、无尿、皮疹、心悸、出冷汗、血压下降,严重者出现过敏性休克,尿检异常,肾功能急骤变化尤其小管功能明显异常者,即可确诊。

治疗

1.造影后水化治疗及碱化尿液

在应用大剂量造影剂时,为避免或减轻其肾毒性,可在补足液体的基础上用20%甘露醇及呋塞米(速尿)静脉滴注,于造影前1小时开始应用,可增加肾组织的灌注,降低血黏度,增加肾血流量,加强利尿,促进造影剂的排泄。造影结束后鼓励患者多饮水,用5%碳酸氢钠静脉滴注以碱化尿液,增加尿酸盐排泄。

2.改换造影剂种类

对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂(如碘普胺),或选用非离子性、低渗性造影剂,可降低其肾毒性。

3.积极治疗急性肾衰

一旦发生少尿型急性肾衰竭,经扩容、利尿等仍无效者,应紧急透析治疗并按急性肾衰竭处理。

4.其他药物治疗

(1)钙通道阻滞剂 在狗的实验中证实,钙通道阻滞剂能抑制造影剂所致的肾内血管收缩。钙拮抗剂通过抑制细胞内钙的内流防止肾缺血,并能阻断肾血管收缩、防止肾小管细胞死亡。

(2)血管扩张剂 ①心房利钠肽(ANP) 对CAN具有预防作用,可阻断造影剂所致的肾血流和GFR降低。在主动脉内ANP能减轻造影剂所致的肌酐清除率及肾血流量的降低。②腺苷拮抗剂 试验证明,在一组40例血清肌酐≤160μmol/L患者接受造影剂后,应用腺苷拮抗剂组Ccr下降21%±4%,而安慰剂组Ccr下降39%±5%(P<0.05),认为其对造影剂引起的肾内血管收缩具一定保护作用。